Jika Anda pernah berbelanja sebelumnya, mohon masukkan rincian Anda pada kotak di bawah. Jika Anda pelanggan baru, mohon lanjutkan ke bagian Penagihan.
Nama pengguna atau email *
Kata sandi *
Ingat saya Masuk
Kehilangan kata sandi?
Jika Anda memiliki kode kupon, masukkan di bawah ini.
Terapkan kupon
Nama Lengkap (sesuai KTP) *
Nama perusahaan (tidak wajib diisi) (opsional)
Nomor Rekam Medis (untuk Pasien Lama) (opsional)
Alamat / Jalan *
Kota / Kabupaten *
Provinsi * Silahkan memilih pilihan…Daerah Istimewa AcehSumatera UtaraSumatera BaratRiauKepulauan RiauJambiSumatera SelatanBangka BelitungBengkuluLampungDKI JakartaJawa BaratBantenJawa TengahJawa TimurDaerah Istimewa YogyakartaBaliNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurKalimantan BaratKalimantan TengahKalimantan TimurKalimantan SelatanKalimantan UtaraSulawesi UtaraSulawesi TengahSulawesi TenggaraSulawesi BaratSulawesi SelatanGorontaloMalukuMaluku UtaraPapuaPapua Barat
Telepon/HP/Whatsapp (Untuk Notifikasi & Video Call) *
Alamat email (Untuk Notifikasi). Jika tidak memiliki email isi dengan "pasien@rsop.co.id" *
Dokumen Pendukung 1 (opsional)Foto fisik, rontgen, atau riwayat lab
Dokumen Pendukung 2 (opsional)Foto fisik, rontgen, atau riwayat lab
Dokumen Pendukung 3 (opsional)Foto fisik, rontgen, atau riwayat lab
Buat akun? (membutuhkan alamat email anda)
Buat kata sandi akun *
Nama Panggilan *
Nomor KTP *
Gender (Jenis Kelamin) *Laki LakiPerempuan
Kelurahan/Desa *
Kecamatan *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
Status Kawin *Belum KawinKawinDudaJandaTanpa Keterangan
Agama *IslamKhatolikKristenHinduBudhaLain-lain
Golongan Darah *AABBO-
Pendidikan *Tidak SekolahSD / SederajatSLTP / SederajatSLTA / SederajatAkademiPerguruan TinggiPasca SarjanaTanpa Keterangan
Pekerjaan *Belum BekerjaPetaniNelayanPedagangPNSTNIKepolisianPurnawirawanPensiunanPegawai SwastaWiraswastaBuruhPembantuPelajarMahasiswaIbu Rumah TanggaDokterGuru / DosenTenaga LainLain - LainTidak TahuPegawai BUMN
Alamat Pekerjaan (opsional)
Suku (opsional)
Nama Penanggung Jawab Pasien *
Hubungan Dengan Pasien *SuamiIstriAyahIbuAnakKeluargaTemanLain-lain
Alamat Penangung Jawab Pasien *
Pekerjaan Penangung Jawab Pasien *
Pendidikan Penangung Jawab Pasien (opsional)
Nomor HP Penangung Jawab Pasien *
Catatan Pesanan (opsional)
Bayar pesanan dengan transfer bank BCA dengan virtual account melalui RSOP
Bayar pesanan dengan transfer bank BNI dengan virtual account melalui RSOP
Bayar pesanan dengan transfer bank BRI dengan virtual account melalui RSOP
Bayar pesanan dengan transfer bank Mandiri dengan virtual account melalui RSOP
Bayar pesanan dengan transfer bank Permata dengan virtual account melalui RSOP
Bayar pesanan dengan membayar di Alfa group (Alfamart, Alfamidi & Dan+Dan) melalui RSOP
Bayar pesanan dengan akun OVO anda melalui RSOP
Bayar pesanan dengan akun DANA anda melalui RSOP
Bayar pesanan dengan akun LINKAJA anda melalui RSOP
Pay with your credit card via xendit.
Nomor kartu *
Kedaluwarsa (MM / YY) *
Kode kartu *
Data pribadi anda akan digunakan untuk memproses pesanan anda, mendukung pengalaman anda dalam aplikasi web ini, dan untuk tujuan lain yang dijelaskan dalam kebijakan privasi.
